Meldpunt Toezicht Wmo

Hidden

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

1. WAT WIL JE MELDEN?

1a. Melding calamiteit of geweldsincident(Vereist)

1b. Welke soort calamiteit wil je melden?(Vereist)

Ernstig schadelijk gevolg cliënt

Overlijden cliënt

Anders

1c. Heeft de gebeurtenis plaats gevonden bij een andere aanbieder*(Vereist)

1d. Datum van de gebeurtenis(Vereist)

1e. Locatie waar zich de gebeurtenis heeft voorgedaan(Vereist)

1b. Wie is / was er bij het geweld betrokken?(Vereist)

1c. Was het geweld eenmalig of heeft het over een langere tijd plaatsgevonden(Vereist)

1d. Datum van de gebeurtenis(Vereist)

1e. Locatie waar zich de gebeurtenis heeft voorgedaan(Vereist)

2. GEGEVENS ORGANISATIE OF AANBIEDER

2a. Naam van de aanbieder van ondersteuning(Vereist)

2b. Afdeling (indien van toepassing)

2c. Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

2d. Telefoon(Vereist)

2e. Jouw e-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

2f. Contactpersoon directie(Vereist)

Naam

2g. Telefoon contactpersoon

2h. E-mailadres contactpersoon

3. DE MELDER

3a. Gegevens melder(Vereist)

Voorletters Achternaam

3b. Telefoon melder(Vereist)

3c. E-mailadres melder(Vereist)

3d. Functie binnen organisatie(Vereist)

4. BETROKKEN CLIENTEN

4a. Aantal bij de gebeurtenis betrokken cliënten

4b. Naam cliënt(Vereist)

Voorletters Achternaam

4c. Geboortedatum(Vereist)

4d. Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

4e. Welke Wmo indicatie heeft de cliënt?(Vereist)

4f. Welke gemeente heeft de Wmo indicatie afgegeven?(Vereist)

4g. Ontvangt de cliënt zorg vanuit de WLZ?(Vereist)

Nee

4h. Ontvangt de cliënt zorg vanuit de ZVW?(Vereist)

Nee

4i. Bij meerdere betrokken cliënten: voeg bovenste informatie per cliënt toe

5. BESCHRIJVING VAN DE GEBEURTENIS

5a. Geef een feitelijke beschrijving van de situatie met betrekking tot de melding(Vereist)

6. OVERIGE BETROKKEN ZORGAANBIEDERS

6a. Zijn er andere zorgaanbieders betrokken dan aangegeven bij 'Gegevens instelling' of 'aanbieder'?(Vereist)

Nee, ga door naar Veiligheid en Afhandeling

6b. Naam betrokken zorgaanbieder(Vereist)

Naam betrokken zorgaanbieder

6c. Naam contactpersoon

Voornaam Achternaam

6d. Functie

6e. Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

6f. Telefoon

6g. E-mailadres(Vereist)

7. VEILIGHEID EN AFHANDELING

7a. Hoe is de veiligheid van de betrokken cliënt en anderen gewaarborgd?(Vereist)

7b. Zijn de ouders/wettelijke vertegenwoordiger/partner op de hoogte gebracht?(Vereist)

Nee

Niet van toepassing

Indien nee of niet van toepassing, waarom?

7c. Verwacht je dat deze gebeurtenis leidt tot maatschappelijke onrust of publiciteitsgevoelig is?(Vereist)

Nee

Indien ja, welke maatregelen zijn genomen?

8. NAZORG

8a. Wat heeft de instelling die heeft gemeld aan nazorg gedaan voor de cliënt/familie/andere betrokkenen?

8b. Heb je ergens anders melding gedaan?(Vereist)

Nee

Ja, bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Ja, bij Politie/Justitie

Ja, bij een andere Rijksinspectie

Anders

E-mailadres waarop je een kopie van deze melding wilt ontvangen(Vereist)

9. UITSCHRIJVEN GEBEURTENIS

9a. Uitschrijfdatum

Captcha bevestiging